美国牙髓病学会牙髓治疗标准

最近听人说他们诊所根管治疗采用的是“美国牙髓病学会的标准”，比较好奇，网上搜到了找来看一下。

首先是标准的原文，节译了。

牙髓治疗的主要目标是预防和干预牙髓/根尖周的病症，保留受影响的天然牙。本标准是供全科牙医治疗不太复杂的恒牙牙髓疾病使用的。最近20年来牙髓治疗领域有了很大的发展，包括显微放大设备的使用，镍钛预备器械，超声设备，根管荡洗溶液和技术，数字化影像，CBCT的运用，生物陶瓷材料的运用等等。这些改变使得对于解剖和形态复杂的患牙的牙髓治疗，牙髓专业医生和全科医生所提供的治疗质量有了差异。在美国全科牙医进行了约75%的非外科牙髓治疗。牙髓专科医生进行了其余的25%，其中包括62%的磨牙病例。治疗必须基于对所有诊断信息的全面理解和解释。

全科牙医学的牙髓治疗包括：①牙髓或根尖周来源的疼痛及肿胀的诊断和治疗。②疼痛或肿胀的应急治疗，包括使用抗生素，抗感染药物，止痛药和局部脓肿切开排脓。③牙外伤的应急处理。④活髓保存治疗，包括阶段性去龋(step-wise caries excavation)，间接和直接盖髓，活髓切断术。⑤恒牙的非手术牙髓治疗。⑥变色牙的漂白治疗。⑦根管治疗后的桩核修复。

终生学习是每一位医生的责任，以跟上不断改进的标准。自我评估(Self-evaluation)是终生学习的一个关键内容。牙医应该能够批判性的评价自己的诊断和治疗。基于这种评价结合自己的知识和技能，医生要能决定何时向专科医生咨询或转诊患者。

进行治疗前要进行牙髓治疗的难度和风险评估。（难度和风险评估有个表的，不翻了。）

在一个生物系统里，合适的治疗程序未必总能达到成功的治疗效果。成功的治疗结果取决于很多因素。当遇到挑战时，咨询和转诊始终是一个选择。

非外科根管治疗适用于不可逆性牙髓炎，以及伴或不伴根尖炎症的牙髓坏死。牙髓治疗包括根管系统的化学-机械预备以去除根管系统中的有机、无机污染物和细菌产物，用生物相容性材料封闭根管空间。根管封闭剂用来连接核心充填材料以建立一个严密的三维封闭，并诱导硬组织形成以达到治愈效果。

根管内用药包括抗菌剂(次氯酸钠，洗必泰等）、脱矿剂（EDTA）、其它复合剂等。在多次就诊时，要进行根管封药。常用氢氧化钙。

根管内荡洗的目的是物理干扰和清洁根管。每次更换预备器械都要进行根管荡洗。目前使用的荡洗方式有：①针或注射器（传统的，“正压力”）。有效性取决于针插入的深度，随着根尖大小和锥度的增加有效性也提高。②负压(Negative Pressure)：改变冲洗液的流动方向，最小化冲洗液超出根尖的风险。③单独使用机动系统或作为辅助方法。如声波和超声系统。没有任何荡洗系统能声称可以得到更高的治疗成功率。

用次氯酸钠作为冲洗液的考虑：①超出根尖孔会有急性疼痛，开放根尖，穿孔，或者牙根纵折，要小心使用或者用其它冲洗液。②浓度越高，抗菌效果越好，但毒性和潜在副作用也越大。如果使用低浓度的，可以增加冲洗的容量和冲洗频率。③目前对于次氯酸钠的应用信息是基于0.5%-6%的浓度的，更高浓度的次氯酸钠的有效性和安全性尚不知道。

根管消毒的最后考虑：①使用橡皮障，避免根管再感染和器械误吞，减少气溶胶。②根管消毒、组织清创、冲洗和润滑的基本目标没有改变。③大多数临床研究使用次氯酸钠通过传统的冲洗技术进行的，这些研究形成了我们对治疗结果的估计的基础。④牙髓治疗中控制微生物主要依靠局部措施，全身使用抗生素仅在有适应症时采用。

一位牙医应该能够可预料的(predictably）进入髓腔，定位到所有主根管以进行根管治疗。同时应最小化去除过量牙体组织。

理想的情况下应该在开髓前上橡皮障。如果做不到，应该在根管预备器械进入根管之前上好橡皮障。开髓洞型不应阻挡根管定位和预备器械进入任何根管。

牙医进行根管预备应该能够测量和维持一个合适的工作长度。应该预备一个合适的宽度，利于根管清创、后续抗菌治疗和根管充填。应该避免一些医源性伤害，包括大血管的损伤，神经损伤，根管迁移，形成台阶(ledge formation)，根管堵塞，器械分离，根管穿孔等。

理想的根尖支点，即工作长度，是距影像根尖孔0.5-1.0mm。欠填超过2mm或超填都影响根管治疗效果。建议使用根测仪结合根尖片确认工作长度。无论手用器械还是机动器械，都无法将根管彻底清创，因此使用抗菌药剂进行根管荡洗是必须的。

牙医应该能够应用充填技术和材料保护患者避免不利结果，最大化治愈效果。根充影像应该没有空洞并且达到工作长度。避免超填。

经治牙的修复，只要可能，建议在橡皮障下完成髓腔入口的修复或桩核的植入。牙医必须认识到治疗患牙的修复是牙髓治疗的一个组成部分。直到患牙进行了适当的永久修复，治疗计划才算完成。要评估牙齿类型、牙体组织丧失的范围和分布，最终修复体的类型和材料来决定修复方式。如果能获得2mm的肩领，不需要打桩。前牙如果缺损较少，树脂修复即可。如果缺损较大，考虑冠修复。如果剩余牙体组织无法支撑树脂核，打桩。后牙的受力约为前牙的9倍。桩的功能是支持核修复。核修复的功能是支持冠修复。（The function of a post is to retain a core restoration. The function of a core restoration is to retain a crown.）如果不需要核支持，就不需要打桩。为了降低牙根纵折的可能性，只在必要的时候才打桩。决定是否打桩的最重要的因素是牙体预备后剩余牙体组织的量以及牙本质肩领的情况。如果还保留着3个轴壁，打桩是不必要的。所有的金属桩，无论设计类型和粘结方式，都会增加根折的风险。纤维桩要好一些。全冠修复并不是唯一的修复方式。

下面来看标准的Executive Summary，一共9页，全文翻译了。

目的：帮助教育机构、牙科学组织，以及其它机构发展一个牙髓非手术治疗最小教育需求和实践标准。

一、影像的标准(Standards in Imaging)

目的：牙医应该能够：

1.获得高质量的术前影像。

2.决定改变影像方法是否合适。

标准：

1.选择根尖片(Intraoral radiographs)作为评估牙髓病患者牙体和髓腔形态的影像学方法。

2.应该有合适的透射角度以保证有效和安全的获取图像。

3.评估复杂患牙，使用不同的透射角度拍两张根尖片以获得全面的信息是合适的，使用CBCT也许也是需要的。

二、髓腔进入道预备(Standards in Access Cavity Preparation)

目的：牙医应该能够：

1.保守的进入髓腔并定位所有主根管。

2.当进入髓腔时，最小化去除牙体组织，以及医源性牙齿损伤。

标准：

1.牙科放大设备能提供最高水平的照明和放大。在进行解剖复杂、钙化或由其它复杂情况的病例时建议使用牙科放大设备。

2.超过医生技术水平的病例应该转诊至有更高技术水平或受过专门训练的牙髓科医生。

进入根管系统的技能：

1.适当的评估根管系统的解剖和形态，决定采用恰当的轮廓形式以可预测地暴露所有主根管口并允许器械进入所有根管。

2.评估牙体结构以确定患牙治疗后的可修复性预后。

3.保留牙体结构，预防对牙体的医源性损害。

三、消毒的标准(Standards in Disinfection)

目的：牙医应该能够：

1.在根管治疗中安全和有效的使用标准消毒方法。

标准：

1.治疗过程中强制使用橡皮障，以避免根管系统的微生物污染，减少气溶胶，阻挡组织，是患者避免化学损伤，避免器械和材料的误吞误咽。

2.决定采用什么根管荡洗液时要考虑其效果，成本，毒性，病例选择以及医生的技术水平。

3.根管必须被有效扩大，以允许荡洗针头轻松的进入根管达到理想的深度，避免针头被卡主，并避免冲洗液被冲出根尖孔。

4.次氯酸钠是根管消毒的理想冲洗液。如果有冲洗液冲出根尖孔的危险因素（开放根尖孔，根管穿孔或牙根纵裂），医生应该小心，使用稀释的次氯酸钠或其它抗菌溶液。

四、根管预备标准(Standards in Canal Preparation)

目的：牙医应该能够：

1.测量和维持一个合适的工作长度。

2.适当地预备根管，为根管清创，抗菌治疗，以及根充创造条件。

3.避免并发症，包括但不限于：大血管/神经的损伤，根管迁移(canal transportation)，形成台阶(ledge formation)，根管堵塞(canal blockage)，器械分离，以及根管穿孔。

标准：

1.理想的根尖止点(working length)，经验性的被建立为距离解剖根尖孔0.5-1.0mm。为了确定工作长度，建议使用根测仪并结合根尖片进行确认。

2.决定在何处终止根尖预备应该基于根尖解剖、根测仪信息，以及影像学图片的解释。

3.根管扩大的程度取决于初始根管大小，根管冲洗系统，以及根充技术。根尖根管的扩大程度不能以冠部牙本质的磨除为代价。(Apical canal enlargement must not be done at the expense of coronal dentin.意思是不能为了扩大根尖的根管而扩大开髓洞型？）

4.根备的目标是完全去除活髓和神经，为根充材料创建一个合适的空间。

5.除了使用机械预备技术，使用抗菌冲洗系统对于根管系统的完全清创是必须的。

6.漏斗形，锥形的根管预备形成了“抵抗形”(resistance form)，有助于预防超充。

7.必须在很好的理解了根管的复杂性和所使用的预备器械后进行根备。

根管成形所需要的技能：

1.可预期地扩大根管空间以去除活髓、神经组织以及微生物膜，以导入抗菌药物，放置根充材料。

2.测量和维持工作长度。

3.选择根备器械和治疗程序，最小化对根管系统的损伤，并将根备局限在根管内。

4.避免操作错误。

5.当操作错误发生时以患者为导向做决策(Make patient-oriented decisions)。

五、根管充填的标准(Standards in Endodontic Obturation)

目的：牙医必须：

1.使用根充技术和材料，是患者避免不期望的结局，最大化患者的治愈潜能。

2.在根尖片上根充影像均一没有空洞，并达到工作长度。

3.在存在结构或神经血管解剖结构脆弱的情况下避免根充超充。

标准：

1.将所有根管清创至工作长度对治疗根尖周炎很有效。预备错误和/或超充对愈合过程是有害的。

2.良好的根管系统预备为恰当的根管充填提供了理想条件。

3.根管系统无法与人体的免疫系统接触，应该尽可能完全地在所有维度被填充起来，以阻止营养物质或口腔微生物的进入。

4.在根管治疗完成以后应该尽可能快地完成冠部永久修复。

5.理想情况下，根充应该封闭所有通向牙周的孔隙，并且与根管形态相适应，没有空隙，止于根尖孔处。

6.在理想情况下，根管只有在能被干燥，患者没有症状，病症没有症状和体征时充填。

7.在固体根充材料放入根管之前，应将它们浸泡在次氯酸钠溶液中消毒。

8.封闭剂和根充材料不应该经常地(routinely)被挤入根尖周组织。

9.不建议使用塑料充填材料(paste-fillers)或多聚甲醛(paraformaldehyde)的注射充填技术，因为有超充的危险以及材料的毒性。

10.根充材料应该是有生物相容性的。

11.当使用热塑牙胶技术时，理解流动参数（flow characteristics）和在根管内的热效应很重要。

12.面对开放根尖孔的病例，使用一个清洁的牙本质或生物相容材料建立的根尖屏障可以预防超充。

六、根管再治疗的标准（Standards in Endodontic Retreatment）

标准：

1.根管治疗后的持续症状并不是拔牙的适应症。临床评估和进一步的影像学检查也许能够揭示治疗失败的原因。

2.未完成的治疗，遗漏根管，不完善的根充，冠部渗漏，是根管治疗失败的常见原因，可以通过根管再治疗解决。

3.不能通过再治疗解决的操作失误，如根管穿孔，根尖迁移，根管堵塞，工作长度丧失，或者去除分离器械，最好通过牙髓专科医师进行根尖外科手术解决。

4.根管再治疗的病例很复杂。去除冠部修复材料（桩和核），根充材料，残髓，以及微生物，也许需要更进一步的知识和技能。

5.对于复杂的再治疗病例，转诊至牙髓专科医生处比直接拔除要好，能为患者提供更好的长期结果。

七、根管治疗后患牙的修复标准（Standards in Restoration of Endodontically Treated Teeth）

目的：牙医应当：

1.认识到长期的永久修复是成功牙髓治疗的一个组成部分。

2.决定一颗牙髓治疗后患牙的修复方式时要考虑很多因素，包括患牙类型，牙体缺损的范围和分布，最终修复体的材料。

标准：

1.牙髓治疗后的患牙常被认为会由于龋损导致的结构丧失，之前的修复，破裂的外形（fractured cusps），以及进入道的预备等原因导致碎裂，而牙齿湿度丧失并不是原因。

2.成功的永久修复对患牙的长期预后起着重要的作用，必须被认为是牙髓治疗的一个组成部分。

3.冠部的细菌渗漏是一个已知的导致治疗失败的原因。冠部进行永久充填必须被视为是根管充填的一个重要部分，以避免污染。

4.对于结构丧失较小的牙齿，龈缘完整，保守的入口预备，没有预先存在的牙齿碎裂，医生可以考虑将口内直接粘接修复作为一个可选的方案。

5.证据显示使用桩核修复对于牙髓治疗后患牙的生存率没有显著影响。

6.前牙的修复：如果只有保守的髓腔进入道预备形成的缺损，复合树脂修复是恰当的。如果髓腔进入道预备较大，近切端的龋损（proximal），或者近切端的修复体，可以考虑全冠修复。当剩余牙体组织（在冠预备后）不能支持树脂核时，采用桩修复是需要的。

7.后牙的修复：包括两个部分：核的修复和冠的修复。

8.如果有3个牙本质支持壁存在，或为避免潜在的牙根纵裂，就不需要桩核修复。

9.所有声称有系统性伤害，而建议拔除根管治疗后患牙或者去除所有金属充填物，都是没有科学根据的。

（原文完）

除了橡皮障使用率，我想大多数医生都是这么干的吧？

参考文献：

1.American Association of Endodontists.Treatment Standards. https://f3f142zs0k2w1kg84k5p9i1o-wpengine.netdna-ssl.com/specialty/wp-content/uploads/sites/2/2018/04/TreatmentStandards_Whitepaper.pdf

2.American Association of Endodontists.Treatment Standards:Executive Summary. https://f3f142zs0k2w1kg84k5p9i1o-wpengine.netdna-ssl.com/specialty/wp-content/uploads/sites/2/2018/04/TreatmentStandards_Whitepaper.pdf

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