【民生】注意了，医保要大调整你必须知晓！

突发重磅！

医保改革真的来了！

事关盱眙所有人

赶紧看！

近日，国务院办公厅发布

《关于建立健全职工基本医疗保险门诊

共济保障机制的指导意见》

提出了建立健全职工医保

门诊共济保障机制的具体举措

↓↓↓

个人账户计入办法怎么改进?

个人账户使用范围有哪些调整?

门诊共济保障范围有哪些?

亮！点！超！多！

个人医保可以给家人用

● 在职职工个人账户：由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%。

单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

● 退休人员个人账户：原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。

● 个人账户的具体划入比例或标准，由省级医保部门会同财政部门按照以上原则，指导统筹地区结合本地实际研究确定。

● 调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

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单位缴纳的基本医疗保险费

全部计入统筹基金

也就是说当期新划入个人账户的钱会减少

但是小伙伴也别担心

更多的钱进入了医保统筹基金的池子

用于加强门诊保障

这意味着医保基金社会统筹部分加大

增加了健康人向病患者的共济

整体来看

也是双向共赢！

● 主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

● 可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

● 探索用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

● 不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

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未来

个人社保使用范围扩大

家人也可以使用了

一人参保保全家

真是一大利好！

常见病普通门诊费用纳入统筹基金支付范围

普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员

● 政策范围内支付比例从50%起步，随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。

● 针对门诊医疗服务特点，科学测算起付标准和最高支付限额，并做好与住院费用支付政策的衔接

※ 同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹，并逐步提高保障水平。

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● 在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病(以下统称门诊慢特病)医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。

● 根据医保基金承受能力，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。

● 不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。

● 将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。

● 探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围

● 对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合。

● 对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费。

● 对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。

● 科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

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目前

基本医保制度是以保住院为重心

门诊保障比较薄弱

如今，建立医保门诊共济保障制度要来了

未来，普通门诊医疗费用将可报销

且保障范围将更大

实打实的惠民！

2021年12月底前出台实施办法

● 各省级人民政府要按照本意见要求，统筹安排，科学决策，在2021年12月底前出台实施办法，指导各统筹地区推进落实。

● 可设置3年左右的过渡期，逐步实现改革目标。

● 各统筹地区要结合本地实际，进一步明确和细化政策规定，妥善处理好改革前后的政策衔接，确保参保人员待遇平稳过渡，已经开展相关工作的要进一步规范政策标准，尚未开展相关工作的要积极稳妥启动实施。

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总而言之

这次的改革核心点就是

个人和企业缴费负担不增加

但医保保障力更大

不仅能够补上我国医保门诊保障不足的短板

还扩大了个人账户资金的支出范围

大大的赞哇！

此外，淮安这些医疗机构

还骗取医保

案例1：清江浦区富丽花园社区卫生服务站违规经营案

经查，2021年1月，清江浦区富丽花园社区卫生服务站存在超剂量开药、医保药品目录对照混乱、药品进销存数据不符，在服务场所内摆放保健品、化妆品、生活用品等违规问题，涉及违规费用36612元。

医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议（B）》第十六条、第四十三条等规定，作出如下处理：（1）暂停该卫生服务站医保服务结算一个月；（2）追回违规费用36612元。

案例2：清江浦区西郊社区卫生服务站违规经营案

经查，2019年期间，西郊社区卫生服务站存在处方保存不完整的问题，涉及违规费用111949.42元。

医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议（B）》规定，作出如下处理：（1）责令该服务站对违规情况限期整改；（2）追回2018年违规费用66185.49元；追回2019年违规费用45763.93元，并处以三倍扣款137291.79元，共计249241.21元。

案例3：淮阴区三树卫生院挂床住院案

经查，2020年12月23日，淮阴区三树卫生院存在部分病人不在院违规情况，涉及违规费用6783.24元。
医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议》第三十五条规定，作出如下处理：拒付违规费用6783.24元。

案例4：淮安区河下社区卫生服务中心违规使用医保基金案

经查，2020年期间，淮安区河下社区卫生服务中心存在结算多收费、重复收费、组套收费、串换项目收费、违反医保基金限定支付范围使用医保基金、将新生儿费用结算为成年参保人费用等违规问题，涉及违规费用547547.43元。

医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议》第四十二条规定，作出如下处理：（1）责成该中心立即整改违规问题，建立长效管理机制；（2）追回超标准收费、重复收费、组套收费、串换项目收费违规费用342655.9元，并处两倍扣款685311.8元；追回超范围支付、新生儿结算违规费用204891.53元，共计1232859.23元。

案例5：淮安区山阳街道城东社区卫生服务中心违规使用医保基金案

经查，2020年期间，淮安区山阳街道城东社区卫生服务中心存在结算多收费、虚记项目收费、超标准收费、组套收费、违反性别限制项目收费、串换项目收费、违反医保基金限定支付范围使用医保基金等违规问题，涉及违规费用569805.26元。

医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议》第四十二条规定，作出如下处理：（1）责成该中心立即整改违规问题，建立长效管理机制；（2）追回结算多收费、虚记项目收费、超标准收费、组套收费、违反性别限制项目收费违规费用98156.36元，并处两倍扣款196312.72元；追回串换项目、超范围支付违规费用471648.9，共计766117.98元。

案例6：淮安楚州新区医院违规使用医保基金案

经查，2020年期间，淮安楚州新区医院存在结算多收费、重复收费、违反医保基金限定支付范围使用医保基金、将新生儿费用结算为成年参保人费用等违规问题，涉及违规费用16973.82元。

医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议》第四十二条规定，作出如下处理：（1）责成该院立即整改违规问题，建立长效管理机制；（2）追回结算多收费、重复收费违规费用11658元，并处两倍扣款23316元；追回超范围支付、新生儿结算违规费用5315.82元，共计40289.82元。

案例7：淮安曙光医院违规使用医保基金案

经查，2020年期间，淮安曙光医院存在结算多收费、重复收费、超标准收费、虚记项目收费、违反医保基金限定支付范围使用医保基金、将患者个人负担纳入医保报销等违规问题，涉及违规费用75967.1元。

医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议》第四十二条规定，作出如下处理：（1）责成该院立即整改违规问题，建立长效管理机制；（2）追回结算多收费、重复收费、超标准收费、虚记项目收费违规费用53499元，并处两倍扣款160497元；追回超范围支付、将患者个人负担纳入医保报销违规费用22468.1元，共计236464.1元。

案例8：淮安市施河镇卫生院违规使用医保基金案

经查，2020年，淮安市施河镇卫生院存在结算多收费、违反医保基金限定支付范围使用医保基金等违规问题，涉及违规费用85585.35元。

医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议》第四十二条规定，作出如下处理：（1）责成该院立即整改违规问题，建立长效管理机制；（2）追回结算多收费违规费用30395.58元，并处两倍扣款60791.16元；追回超范围支付55189.77元，共计146376.51元。

案例9: 洪泽汇景新区医院不合理收治、检查、用药、治疗、收费案

经查，2020年12月期间，洪泽汇景新区医院存在不合理收治、不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费等违规问题，涉及违规金额22193.67元。

医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法（试行）》第十二条、《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议（A） 2020年度》第三十五条规定，作出如下处理：（1）责令该院立即整改违约问题；（2）追回违规费用22193.67元，并处两倍扣款44387.34元，共计66581.01元。

案例10：涟水县南集镇卫生院降低住院标准、诱导参保病人住院案

经查，2021年1月，涟水县南集镇卫生院存在降低住院标准、诱导参保病人住院等违规问题，涉及违规费用17326.45元。

医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议（B）》（2021年度）第四十三条规定，作出如下处理：（1）约谈该院负责人，责令该院对检查发现问题进行整改，规范医疗保险服务。（2）追回违规费用17326.45元，并处两倍扣款34652.9元，共计51979.35元。

案例11：涟水县长青医院减免住院费用案

经查，2021年3月19日，涟水县长青医院存在减免住院费用等违规问题，涉及违规费用40129.32元。

医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议（B）》（2021年度）第二十四条、第四十三条规定，作出如下处理：（1）追回违规费用40129.32元，并处两倍扣款80258.64元，共计120387.96元；（2）自2021年3月31日起，暂停该院医保定点协议1个月；（3）约谈该院负责人，责令该院对检查发现问题进行认真整改；（4）责令该院自查2018年1月1日至2021年3月31日期间违规减免住院费用、诱导住院问题，主动退回违规费用。

案例12：盱眙县兴隆乡卫生院医疗服务不规范案

经查，2021年1月，盱眙县兴隆乡卫生院存在不合理收治、不合理诊断、不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费等违规问题，涉及违规费用25262.32元。

医保部门依据《社会保险法》第八十七条、《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议》第三十五条规定，作出如下处理：（1）责令该院立即整改违规问题；（2）拒付违规费用25262.32元，并处两倍扣款50524.64元，共计75786.96元。

案例13：盱眙县管镇中心卫生院医疗服务不规范案

经查，2021年1月，盱眙县管镇中心卫生院存在不合理收治、不合理诊断、不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费等违规问题，涉及违规费用68388.55元。

医保部门根据《社会保险法》第八十七条、《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议》第三十五条规定，作出如下处理：（1）责令该院立即整改违规问题；（2）拒付违规费用68388.55元，并处两倍扣款136777.1元，共计205165.65元。

二、关于定点零售药店欺诈骗保的典型案例（5例）

案例14: 淮安新世纪医药连锁有限公司洪泽永生堂药房在医保系统未如实记录所售药品案

经查，2020年10月－12月，淮安新世纪医药连锁有限公司洪泽永生堂药房医保刷卡系统销售数据与该药房KSOA企业业务管理系统销售数据不一致，熊去氧胆酸片未进货有销售，涉及违规医保基金5733元。

医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点零售药店医药服务协议（A）》第二十九条规定，作出如下处理：（1）追回违规费用5733元，并处两倍扣款11466元，共计17199元；（2）暂停协议一个月并立即整改。

案例15：盱眙御春堂大药房拒不配合医保检查案

2021年2月，盱眙县医保局组织开展打击欺诈骗取医保基金专项检查活动，盱眙御春堂大药房未在规定时间内向医保部门提供相关材料，拒绝和不配合医保部门开展的必要监督检查。

医保部门根据《社会保险法》第八十七条、《淮安市基本医疗保险定点零售药店医药服务协议》第三十条规定，作出解除该店定点服务协议的处理决定。

案例16：金湖县吕良医药门市违规刷医保卡案

经查，2019年1月－2020年3月期间，金湖县吕良医药门市存在医保刷卡数据大于市场监管GSP系统销售数据等违规问题，涉及违规费用1749元。

医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点零售药店医药服务协议（A）（2020年度）》第二十八条规定，作出如下处理：（1）拒付违规费用1749元，并处两倍扣款3498元，共计5247元；（2）暂停医药服务协议一个月。

案例17：江苏世济堂医药连锁有限公司金湖县牵手药房违规刷医保卡案

经查，2019年1月－2020年3月期间，江苏世济堂医药连锁有限公司金湖县牵手药房存在医保刷卡数据大于市场监管GSP系统销售数据，社会保障卡购药与现金购买价格不一致等违规问题，涉及违规费用2113元。

医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点零售药店医药服务协议（A）（2020年度）》第二十八条规定，作出如下处理：（1）拒付违规费用2113元，并处两倍扣款4226元，共计6339元；（2）暂停医药服务协议一个月。

案例18：淮安经济技术开发区罗马大药房违规刷医保卡案

经查，2021年3月，淮安经济技术开发区罗马大药房销售药品数据异常，有销售数据记录但未实际刷卡销售，且存在售卖过期药品等违规问题，涉及违规医保基金4458元。

医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点零售药店医药服务协议》第二十九条规定，作出如下处理：（1）约谈药店负责人；（2）暂停医保定点协议三个月并限期整改；（3）追回违规医保基金4458元，并处以五倍扣款22290元，共计26748元；（4）对售卖过期药品违规情况移交区市场监管局。

三、关于参保人欺诈骗保的典型案例（2例）

案例19：淮阴区居民褚某、张某隐瞒外伤事实骗取医保基金案
经查，2020年8月19日，褚某驾驶两轮电动自行车在老张集被张某驾驶农用机动三轮车发生撞倒后住院治疗，二人合意虚构外伤事实为自行摔倒，骗取医保基金22555.46元。

医保部门依据《社会保险法》第八十八条规定，作出如下处理：（1）责令张某退回骗取的医保基金22555.46元；（2）将该案移交区公安机关。

案例20：淮安区参保人孙某伪造医疗文书骗取医保基金案

经查，淮安区参保人孙某于2014年伪造医疗文书申报门诊特定病种，2015年至2020年期间，共违规享受医保门特待遇合计11078.09元。

医保部门根据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条，作出如下处理：（1）取消当事人孙某已享受的医保门特待遇，责令退回违规享受门特待遇11078.09元，并处两倍行政罚款22156.18元，共33234.27元；（2）将该案移交区公安机关。

马上

医保就要迎来大变革

大家一起期待吧！

对于这次医保的变化

你怎么看呢？

来源：中国政府网、中央人民政府