牙拔除局部并发症的处理——出血

一样是极周的直播课程笔记。主讲唐海阔老师。比较长就分次发吧。

主要症状:出血、肿胀、疼痛。

出血

轻则术野不清，重者危及生命。
局部因素占大多数(95%)，危害小，处理相对简单 全身因素占比小(5%)左右，可产生严重后果。
预防为主
分类:

• 术中出血
• 术后出血

局部因素导致术中出血的原因及处理

• 术中反应性出血

  1. 软组织出血:切口、翻瓣等软组织导致出血。明确出血点可以电凝或缝扎，广泛渗血局部加压或1mg/ml肾上腺素棉球压迫。
  2. 牙槽窝出血:常发生在根周去骨或增隙过程中，压迫或填塞后压迫止血。

• 术中严重出血:伤及知名血管或滋养动脉，短时间内出血量大。

  1. 尚未暴露牙齿的软组织出血，妥善止血然后拔牙。颊侧:面动脉，面前静脉。舌侧:舌下动脉。
  2. 牙槽窝内出血，根据情况决定是否继续拔牙。骨松质内滋养动脉为主，初期呈喷射状，压迫止血效果好。

• 术后原发性出血:拔牙后30分钟仍有活动性出血或明显渗血，或24小时内创口的新鲜出血。与术中明显出血密切相关。

  1. 软组织撕裂
  2. 牙槽骨损伤:骨折，微动力系统切割，磨削时损伤牙槽骨内的滋养血管。
  3. 局部炎症
  4. 牙槽窝残留肉芽组织，刮除不彻底。

• 术后继发性出血:拔牙后24h后发生的出血。局部刺激，局部炎症形成炎性肉芽肿，相当部分术中有严重出血的病史。

全身因素导致术中出血的原因及处理

少见，更严重，威胁生命。

• 出血性疾病

  1. 贫血
  2. 血小板减小症: 再障、溶血性贫血、放化疗导致的骨髓抑制
  3. 血小板破坏过多:血小板减少性紫癜
  4. 血小板消耗过多:脾功能亢进，DIC
  5. 凝血功能障碍性疾病:血友病、血管性血友病

• 其它系统性疾病

  1. 血液系统病:白血病和恶性淋巴瘤
  2. 肝脏疾病:末期失代偿，通过多种途径影响凝血。
  3. 肾脏疾病
  4. 糖尿病:晚期影响凝血，易发生术后感染或者术后愈合不良而导致感染性出血。
  5. 微循环障碍

• 抗凝药物
  抗血小板药物:阿司匹林、氯吡格雷、肝素类、香豆素类、新型抗凝药。

• 血管畸形
  动静脉畸形:拔牙绝对禁忌症。

处理

稳定情绪、明确诊断

• 术后原发出血:局麻、拆线、清理，找到出血点(棉卷压迫并缓慢移开)，缝合，消灭死腔，压迫止血。源于骨组织的，可吸收材料填塞。弥漫性渗血，消灭死腔，清除肉芽，软组织加压。外用止血药。
• 术后继发性出血:问原发出血情况，具体处理同上。未缓解合理怀疑全身因素，及时转诊，情况紧急，维持生命体征。

预防

• 软组
• 织:如有翻瓣或撕裂，仔细缝合。软组织瓣下应有硬组织支撑并应与支撑组织贴合紧密。局部软组织水肿时，注意缝合张力适度，避免组织撕裂。
• 硬组织:防止牙槽突折裂、使用动力系统时注意保护骨组织、切割牙齿宜“牙内”操作，避免穿出。创口较大在牙槽窝内放置可吸收材料，避免残留牙根、骨碎片。
• 全身因素:术前询问病史，预防为主。抗凝药:阿司匹林和肝素，不用停药。由专科医生决定是否停药。
• 术后管理:交代注意事项。

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