科普天地丨慢性心力衰竭远程监测的临床应用

现代社会中，心力衰竭是一种复杂的临床症状群, 是各种心脏病的终末阶段，5年存活率与恶性肿瘤相仿，是严重威胁人类健康和生命的主要疾病之一。在美国患有心力衰竭的患者近500万人，每年新增5万人。

慢性心力衰竭主要是一种老年人疾病，年龄超过75岁的老年人患病率达到10% ,大约80%的心力衰竭住院患者年龄超过65岁。我国心力衰竭的患者可能低于西方发达国家，发病率只有0.9%，但由于人口基数的原因，估计总的发病例数已经超过600 万。

尽管近年来治疗方法的不断进步,心力衰竭仍然有很高的病死率。而且在心力衰竭患者中约有10%~50%的患者在3~6个月内反复入院。

事实上，反复住院的患者中只有少部分是由于原发疾病的进展，更多的是因为对药物、限钠和/或限制液体量的依从性较差以及不良的生活习惯所致。因此心力衰竭患者的院外监测和管理就显得非常重要。

为了确保慢性心力衰竭患者获得安全、高质量且有效的治疗，减少再入院率、提高生存率以及降低医疗成本，欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会和心脏协会（ACC/AHA）推荐在运用药物以及植入式心脏植入式电器械（IECD）, 例如心脏再同步化（CRT）和心脏电复律除颤器（ICD）等非药物治疗的同时，更应加强对心力衰竭患者的院外监测。

这为慢性心力衰竭患者的诊断、治疗、预后和随访提供了不可多得的有效手段，既降低了病死率和并发症，又有利于患者的康复和改善生活质量。

现代心脏远程监测系统的基本构成为：带有远程监测功能的可随身佩带的心脏远程监护仪通过数据发射器，将监测数据通过无线或有线的方式发送到数据处理中心，数据处理中心对数据分类处理后上传到网络数据工作站，医护人员就可以通过互联网浏览这些数据。由于心力衰竭患者的特殊性，远程监测的方式和内容也有别于一般的心脏远程监测，这里只介绍几种常用的监测技术。

2.1 电话常规远程监测

由于是一种患者或医护人员借助于有线或无线等现代通讯工具，异地或远程直接与医护人员直接交流的一种新方法，所以心力衰竭最早应用、最基本和常用的监测技术是通过电话监测患者的日常活动和生活、液体的摄入和排除、有无心力衰竭的表现以及药物的应用情况等。随着手机的应用,这种监测技术使用更加便捷，应用更加广泛。

2.2 实时远程心电监测

心律失常是心力衰竭的常见表现，它一方面预示着疾病的进展，另一方面会使心功能恶化，增加病死率。因此，我们熟悉的远程实时心电监测已经成为心力衰竭的有效监测手段之一。

2.3 Holter远程监测

Holter通过记录24~72 h的心电图，对患者在正常生活、工作及活动时的心电变化加以分析，成为监测心力衰竭心律失常、心肌缺血的重要而有效的诊断方法。随着现代通信技术的高速发展及其在医疗领域的应用。近些年，心脏远程监测系统发生了革命性的变化，Holter逐渐演变成为了监测系统的前端装置，将传统的Holter和计算机网络以及移动通讯技术相结合这一趋势愈加明显。通过远程传输已经记录的Holter图像（远程预录心脏病学方法之一，对心力衰竭心律失常和心功能的评估诊断和治疗起到了积极的推动作用。但是这种监测不具有实时性，必须要在监测过程结束后再进行心电资料的分析，患者发病时很难得到医生及时的诊断和救治。

2.4 实时与长程（Holter）一体性监测

这种监测技术既可以实时发送患者的心电图，又可以将完整记录的长程心电图（通常为24h）一次性发送到监测中心。此系统具有以事件触发、患者触发和医生干预等方式实时发送心电图，以便对急性事件作出快速反应；还具备Holter功能，对24 h心电作出完整、准确的诊断，乐普医疗的远程监护系统就是应用这一技术的范例。该系统由设在医院的心脏监测数据处理平台（心脏远程监护中心）和用户随身携带的心脏手机iHolter（intensive -Holter）组成。该中心通过通用分组无线服务技术（GPRS）移动网络的传输通道，以无线接收、固定电话接收和USB数据接收3种数字信号方式进行接收,并以手机短信或电话方式快速下达处理意见；心脏手机iHolter具有实时分析预警、记录存储、发送监测数据和接收医嘱信息的功能。

2.5 心脏植入式电器械的远程监测

很多心力衰竭患者需要植入电器械，包括：ICD、CRT装置或CRT-D，对这部分患者需要特殊的监测装置，既可以发现心脏事件（比如：心律失常）也可以监测器械的功能状态。目前每个生产厂家都研制了各自的监测装置，最早的的针对植入式心脏起搏器和ICD 的远程监测系统是Home monitoring系统，其在 2001年获得FDA批准上市使用。

2005年、2008年、2009 年，CareLink系统、Housecall Plus系统以及Latitude系统也分别上市。近年来，这些器械又融入了监测心功能和血流动力学技术等装置，监测技术更完善、更有效、更实用，扩展了监测的内容和范畴，使心力衰竭的监测步入了一个新的阶段。

3.1 普通心力衰竭患者的监测内容

包括有无心力衰竭的临床表现；钠和液体的摄入和排除情况;药物的应用及反应等；活动或运动的耐受能力变化;心脏事件监测，包括心律失常（窦性心动过速、室性及室上性早搏、室上性心动过速、心房颤动及扑动、室性心动过速、心室颤动）和心肌缺血情况（需12导联心电图监测）等。

3.2 植入心脏电器械患者的远程监测内容

除了监测心律失常等心脏事件和血流动力学等生理指标外，还需解读器械的功能状态、工作状态和程控参数等。所以IECD的远程监测的内容也有别于常规远程监测（见下表）。

相对于传统的院内随访，心脏远程监测可以使医护人员早期发现患者的临床问题，早期进行干预和调整治疗方案，避免病情的进一步恶化和因此而付出的医疗费用，减少患者到医院看病的负担。

对于长期监测都很正常的患者，特别是异地居住的患者，可以减少其至医院的随访次数，有效缓解了患者定期跑医院、看病难的问题同时减轻了医生的工作负荷。

4.1 普通慢性心力衰竭患者的远程监测

大量证据表明远程监测可显著减少慢性心力衰竭患者的病死率、再住院率、急诊事件发生率。前瞻、随机、对照的REMADHE研究，入选了350例患者，其中113例接受常规医学随访，237例接受为期6个月的远程监测。

结果显示，监测组与常规组比较,住院天数平均减少近9d(11.2vs 19.9,P<0.05)；生活质量也明显改善(1.32 vs0.79, P<0.05)。说明了反复的密切监测能给患者带来益处，可以在心力衰竭患者中大规模实施，以提高患者的长期生存率、改善生活质量。监测和药物治疗一样重要，也许更重要。

Clark等总结了14个随机对照实验共4264例患者，结果显示远程监测管理明显减低了21%心力衰竭患者的住院率和20%的病死率。其中6个评价生活质量的试验均提示患者生活质量改善。4个评价评费的试验中，3个试验提示节省了医疗资源花费。证明了远程监测管理方式在心力衰竭患者管理方面的优势，提出了改变心力衰竭患者管理模式的结论。

2009年Klersy等对2000 - 2008年的32项研究进行了荟萃分析，6258例老年心力衰竭患者（平均年龄70岁）随机接受远程心电监测（干预组）或者一般管理（对照组）。在平均6个月的观察期间，与对照组相比，干预组的全因病死率明显降低（RR 0. 83, 95% CI 0.73 ~0. 95,P= 0.006)，全因住院率明显下降(RR 0.93，95% CI 0. 87~0. 99，P =0. 03)，由于心力衰竭发作引起的再住院率亦显著减少（RR0.71, 95% CI 0. 64~0.80，P<0.001)。分析指出远程监测遏制了慢性心力衰竭不断增高的病死率和住院率，并且提高了心力衰竭患者的生活质量。

4.2 植入心脏电器械的远程监测

当前数个大型临床研究显示，远程监测系统可以安全减少CIED患者的术后门诊随访数量，在减轻医生及患者随访负担的同时，大大降低了此项社会医疗花费。

2009年9月在ESC年会上宣布正在开展的TRUST研究初步结果。TRUST研究是前瞻性、随机性的研究。共计从北美105个临床中心中入选1443例患者，植入带有Home Monitoring®功能的ICD按2：1的比例随机分入Home Monitoring®组和对照组。

Home Monitoring®组，在植入后第3、6、9、12、15 个月进行远程随访，植入后第3和15个月常规门诊随访。对照组关闭Home Monitoring®功能，在植入后第3、6、9、12、15个月进行常规门诊随访。

结果提示：Home Monitoring®可以作为替代心脏植入性器械常规门诊随访的远程监测系统。相较传统的常规门诊随访,Home Monitoring®可以尽早的自动识别心律失常或起搏系统异常，从而使医生可以给予患者尽早的医疗干预。

2010年3月公布了CONNECT研究结果，植入ICED后随访15个月，与常规治疗组相比，ICD和CRT远程监测组的临床事件与相应处置的间隔时间显著缩短(29.5对10.5 d,P<0.001)，后者的平均住院时间亦显著缩短(4.0对3. 3 d,P =0.002)，从而使每次住院费用减少1659美元。研究已经证明CareLink®系统可安全地减少心力衰竭患者门诊随访的次数并能节省患者和医生因随访所需要的时间，降低患者到医院看病的负担。

另一项以全因死亡率和因心血管原因住院为主要终点的大型临床试验——OptiLink-HF试验目前正在进行中。该项研究将1 000例植入带有CareLink®监测功能的ICD或CRT-D的慢性心力衰竭患者随机分为监测组和对照组，至少随访18个月。其目的是为了明确CareLink®网络的建立是否可以减少心血管相关住院率及病死率，其结果让我们拭目以待。

综上所述，心脏远程监测技术将会对慢性心力衰竭患者的治疗带来重要的改变，为患者的院外随访和管理提供了全新的医疗服务模式，变过去的定期门诊随访为按需随访模式，尤其是在提高患者的生存率和提高患者的生活质量及降低医疗成本方面带来了很好的临床效益和社会经济学效益。

随着将来远程监测技术的进步，心力衰竭的远程监测必将出现突飞猛进的发展，有益于心力衰竭患者诊断、治疗和康复。